GARMED（ガイド付き抗精神病薬減量法）試験

RADAR試験では、抗精神病薬の減薬方法についての統一的な指針は提供されていませんでしたが、
前回弊ブログでご紹介したhttps://sumiyoshi-kaisei.jp/blog/2024/05/21/post-74927/2021年のHorowitzらの論文に続いて、Liu Chen-Chen,Hsieh Ming H,et.al.:Guided antipsychotic reduction to reach minimum effective dose (GARMED) in patients with remitted psychosis: a 2-year randomized controlled trial with a naturalistic cohortPsychol Med 2023 Nov;53(15):7078-7086. には、具体的な方法が提示してありました。

フリーアクセスになっています⇒Guided antipsychotic reduction to reach minimum effective dose (GARMED) in patients with remitted psychosis: a 2-year randomized controlled trial with a naturalistic cohort – PubMed (nih.gov)

これは、台湾で行われた、寛解状態にある精神疾患を持つ人にGuided antipsychotic reduction to reach minimum effective dose （GARMED：最小有効用量に達するためのガイドによる抗精神病薬減量法） によってナチュラリスティック・コホートを利用した2年間のランダム化比較試験です。前のブログでも触れたWunderinkら（2013）研究までは、安全な用量漸減を確実に行うための実際的なガイドは存在しませんでした。この研究では減量群の参加者は初期の再発率が高かったものの、7 年間の追跡調査後の機能は、抗精神病薬による維持療法を受けた患者と比較して良好であったことを示唆していましたた。それ以来、投薬中止に至るまでに用量を減らす臨床試験がいくつか開始されましたが、これらはすべて、用量維持群と比較して投薬中止の過程で再発率が高くなるリスクが認識されていました。

Liuたちは、抗精神病薬の維持と中止といった二分法を超えて、精神病が寛解した人たちへの抗精神病薬を微調整する代替アプローチを提案しました。これは完全な投薬中止を目指すのではなく、抗精神病薬を最小有効用量まで減らす機会を提供するアプローチということです。以下、論文にあるサマリーを提示します。

背景
精神病が寛解した患者は、抗精神病薬の服用を中止したいという希望と再発のリスクとの間でジレンマに直面します。私たちは、運用可能な誘導用量削減アルゴリズムが、再発のリスクを増大させることなく、より低い有効用量に到達するのに役立つかどうかをテストします。

方法
2017 年 8 月から 2022 年 9 月までの 2 年間のオープンラベルランダム化前向き比較コホート試験。統合失調症関連精神病の病歴があり、投薬と症状が安定している患者が対象となり、2:1 の割合で、誘導による用量減量群 (GDR)と維持治療群 (MT1)、および自然維持対照群 (MT2) にランダムに分けられました。3 つのグループ間で再発率が異なるかどうか、用量をどの程度まで減らすことができるか、GDR 患者の機能と生活の質が改善できるかどうかを観察しました。

結果
合計 96 人の患者のうち、GDR、MT1、MT2 グループにはそれぞれ 51、24、21 人の患者が含まれていました。追跡期間中、14 人の患者 (14.6%) が再発し、そのうち GDR、MT1、MT2 グループからはそれぞれ 6、4、4 人で、統計的にグループ間の差はありませんでした。合計で、GDR 患者の 74.5% が低用量で良好な状態を維持でき、そのうち 18 人の患者 (35.3%) は 4 回連続で用量漸減を行い、ベースライン用量の 58.5% を減らした後も良好な状態を維持しました。GDR グループは臨床転帰の改善を示し、生活の質が向上しました。

結論
GDR は、大多数の患者が抗精神病薬をある程度まで減量する機会があったため、実行可能なアプローチです。それでも、GDR 患者の 25.5% は用量を減らすことができず、そのうち 11.8% は再発を経験しました。これは維持療法患者と同等のリスクでした。

　Liu たちは、この研究を精神病が寛解した患者を対象とした抗精神病薬をガイドしながら減量し検証した数少ない研究の1つとしています。彼らは実臨床で運用可能なアルゴリズムに基づき、安定した精神病を持つ人を治療するためのリスクと利益の比率を評価しながら、抗精神病薬の維持と中止の二分法を超えた妥協案が提案しました。最も重要なことは、このアルゴリズムが、Horowitz ら（2021）が示唆したように、抗精神病薬治療を「非常にゆっくりと双曲線的に」漸減する方法を例示していることです。抗精神病薬からの完全な離脱を目指さないという一見控えめな目標と、6か月の安定化を前提条件とする保守的なアプローチが、このバランスの取れた結果を達成するための極めて重要なものであると彼らは考えました。

　対象者の多くは再発または入院歴があったため、リスクとベネフィットの比率をより慎重に検討する可能性が高かったようで、これは、GDRグループの再発率を維持グループより高く保つためのもう1つの鍵かもしれないと考えられました。ご本人の自律性を尊重し、サポーターも含めて共同意思決定が行われるようにすることで、次の漸減チャレンジの下支えを保証し、心理社会的ストレス要因などの非薬理学的要因に起因する再発の潜在的なリスクを最小限に抑えることができると彼らは考えました。治療へのそのような積極的な関与がなければ、早期警告サインが出現した時に用量を以前のレベルに戻すことを考慮しても、再発率もしくは当初の投与量を再開しなくてはならない人の割合はより高くなる可能性があったと彼らは考察しています。一方、この結果は、非常にゆっくりとした用量漸減の指示に適切に従えなかった人々には一般化できない可能性がある、とも述べています。

　対象者の 3 分の 1 が提案されたアルゴリズムに従って抗精神病薬の用量を漸減し、ベースライン用量の約 60% を減らすことができたことは心強い発見であったと彼らは述べています。さらに、GDR 試験で安定を維持できた対象者は、臨床的重症度、個人の社会的パフォーマンス、および主観的幸福感が改善したことが示されており、再発のリスクを高めることなく望ましい結果を得るために辛抱強く取り組む価値があることが示されました。これらの人々は、今後も用量減量の治療を続け、いつか個人の MED に到達できる可能性があり、MED は「ほぼゼロ」まで低下する可能性があります 。

　2018年のLeucht の意見では「精神医学的成果は主観的であるため、解釈の余地があるため、将来的には患者が自分で減薬のスピードを決定できるように証拠を提示する必要がある」というものがありましたが、今回提案されたアルゴリズムは、ゆっくりと慎重に漸減するプロセスで安定した寛解を維持できるという希望を示すことができるとLiu らは主張しています。彼らはこの試験を継続的に行い続けており、最初の 2 年間の追跡調査を完了した対象者のは前向き観察を継続するよう呼びかけているそうです。サンプル サイズが大きく、観察期間が長ければ、いつか完全に中止できるという希望を抱きながら、抗精神病薬の用量の減量を考慮しながら、医師と患者が最適で個別化されたアプローチを作成するためのより貴重な証拠を提供できる、と結ばれています。

補足 表1．ガイド付き減量を行う際の指示と注意事項

　
　
　
最後までお読みいただいた方、ありがとうございました。